Approbation des prestations de médicaments de spécialité
Votre santé est notre priorité. Si vous, ou votre personne à charge avez été prescrit un médicament de spécialité couteux pour le traitement d’une affection complexe, notre programme d’autorisation préalable des médicaments de spécialité FACET assurera que vous recevez le meilleur médicament. Un pharmacien clinicien ayant une expertise dans le traitement de cette condition médicale évaluera et gèrera votre réclamation pour assurer une expérience client complète, rapide et collaborative.
Cubic Health, une tierce partie indépendante, administre le programme FACET et ne partage aucune de vos informations personnelles ou médicales avec l’Université de l’Alberta.
Vérifiez si vous êtes admissible au programme d’autorisation préalable FACET en accédant à votre compte Sun Life (voir les instructions dans la section « Le processus d’autorisation préalable » ci-dessous).
Les médicaments de spécialité sont ceux qui sont utilisés pour traiter des conditions médicales spécifiques et généralement coûtent plus de 5 000$ par an. Pour savoir si le médicament que votre médecin vous a prescrit nécessite une autorisation préalable, visitez et cliquez sur « Trouver mon formulaire », et ensuite tapez le nom de votre médicament. Les formulaires pour les conditions médicales qui sont pertinentes à votre médicament seront disponibles pour être téléchargés.
Des dizaines d'états pathologiques qui sont traités avec des médicaments de spécialité sont inclus dans le programme FACET, mais les plus courants comprennent:
- L’asthme / la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)
- Le cancer
- Les migraines chroniques
- La maladie de Crohn / colite ulcéreuse
- Le taux de cholestérol élevé
- La sclérose en plaques
- Le psoriasis
- La polyarthrite rhumatoïde
Le programme d’autorisation préalable FACET affectera tous les participants au régime qui auront été prescrit un nouveau médicament de spécialité après le 1er mars 2021. Les employés qui ont été prescrit un médicament de spécialité avant cette date seront seulement affectés que lorsque leur autorisation préalable est due pour renouvellement.
Le processus d’autorisation préalable
- À compter du 1er mars 2021, vous pourrez déterminer quels médicaments nécessitent une autorisation préalable en vous connectant à l’application ou au site de Sun Life.
- Site Web : Une fois que vous êtes connecté au site Web, sélectionnez « Votre couverture » sur la page d’accueil. Sur la page suivante, choisissez « Couverture des frais de médicaments », « Recherche de médicaments », consultez les modalités, et ensuite entrez le numéro d’identification du médicament ou le nom du médicament.
- L’application : Une fois que vous êtes connecté à l’application, sélectionnez « Coverage Information » de la page d’accueil. Sur la page suivante, choisissez « Drug » et ensuite « Drug coverage » et scannez ou saisissez le numéro d’identification du médicament.
- Si le médicament nécessite une autorisation préalable, les participants au régime travaillent avec leur médecin et/ou avec leur programme de soutien aux patients pour remplir un formulaire du site .
- Les décisions sont prises à l’aide de trois questions principales :
- En fonction de la gravité de la maladie, de la situation clinique dans son ensemble, et des antécédents pharmaceutiques déjà essayés, un médicament spécialisé est-il nécessaire?
- Quel est le médicament le plus approprié du point de vue de l’innocuité, de l’efficacité et de la rentabilité? Certains médicaments peuvent être beaucoup plus chers que d'autres, mais n’ont pas de preuve d'une sécurité ou d'une efficacité supérieure pour le coût supplémentaire.
- D’après les preuves cliniques, quelle est la dose ou la posologie la plus appropriée?
- Les décisions sont communiquées avec le participant au régime et leur médecin. Voici les décisions possibles dans le cadre du programme FACET :
- La demande est approuvée telle que soumise.
- La demande est approuvée conditionnellement. Il existe soit un (ou des) autre(s) médicament(s) de spécialité, ou une autre posologie, qui doit être essayé en premier. Dans ces cas, FACET décrit les alternatives de spécialité approuvées.
- La demande ne répond pas aux critères soit parce que le participant ne répond pas aux critères cliniques du médicament spécialisé, ou soit parce qu’un médicament ne satisfait pas aux seuils de rentabilité établis et n’est pas admissible par le biais de notre régime d’assurance-médicaments. Par exemple, il y a présentement des médicaments sur le marché qui ne sont pas couverts par certains régimes d’assurance parce que l’avantage prouvé du médicament est minime et ne justifie pas le coût du médicament.
- Si un médicament est approuvé, les détails de l’approbation (c’est-à-dire, le numéro d’identification du médicament, la date d’entrée en vigueur et la date d’expiration) sont communiqués à Sun Life.
Il est difficile pour les médecins de rester au courant de tous les médicaments actuellement disponibles, y compris leur efficacité et leur prix, ainsi que de se tenir au courant des nouveaux types de médicaments et des nouvelles recherches qui se présentent. Les pharmaciens du programme FACET sont experts dans l’évaluation et la recommandation des médicaments les plus efficaces pour traiter les conditions médicales complexes. Ils travaillent en collaboration avec les médecins pour discuter et s’entendre sur votre médicament.
Des appels peuvent être fait si :
- L’état de la maladie a changé.
- Il existe des raisons cliniques documentées pour lesquelles des alternatives ne sont pas des options viables pour vous.
- Il y a eu un changement important dans les preuves et la recherche qui justifie une réévaluation .
Chaque autorisation préalable est valide pendant un (1) an. Cela donne à FACET l’occasion de réévaluer votre prescription et de s’assurer que le médicament de spécialité demeure efficace et constitue la meilleure option disponible pour voue.
Pour renouveler l’autorisation de votre médicament spécialisé, veuillez demander à votre médecin de remplir les parties 6 et 10 du avant la fin de la période d'autorisation approuvée. FACET réévaluera votre demande.
À propos de FACET
Avec l'approbation du Comité des garanties offertes au personnel de soutien et du Comité de gestion des garanties offertes au personnel scolaire, l'université a nommé le programme FACET pour s'assurer que les membres du régime ont les meilleurs médicaments et soins disponibles pour leur état de santé, et pour s'assurer que les coûts des médicaments de spécialité sont soigneusement évalués afin que les régimes d'avantages sociaux des employés demeurent viables.
FACET gère les réclamations rapidement - généralement dans les 48 heures. Le programme n'a aucun lien financier avec les réclamations et n'a aucune incitation à modifier une réclamation, ce qui permet FACET de demeurer impartial. Sans incitation financière à modifier la demande d’un médecin, les pharmaciens de FACET se concentrent sur la rentabilité et sur des critères cliniques fondés sur des preuves.
La plupart des régimes se basent sur le médicament demandé. FACET est différent - l'accent est mis sur vous, votre état de santé et la condition traitée.
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